Defektorientiertes Onlay mit Kavitätenoptimierung und Verlegung des zervikalen Kavitätenrands

Einleitung

Die Entscheidung, einen stark kariösen vitalen Zahn zu restaurieren und der entsprechende Arbeitsablauf hängen von mehreren Faktoren, wie den Versorgungsoptionen (direkte oder indirekte Restaurationen), der Wahl des Materials bei indirekten Restaurationen (Komposit oder Keramik), der Präparation (defektorientiert, substanzschonend) und Detailaspekten des klinischen Vorgehens (Kavitätenform, adhäsive Befestigung) ab 1,2.

In den letzten Jahrzehnten gab es einen ständig wachsenden Trend hin zu minimalinvasiven Restaurationen und zur Erhaltung der wertvollen Zahnhartsubstanz, welcher inzwischen durch die rasche Entwicklung hochfester Restaurationsmaterialien und hochwertiger, leistungsfähiger Befestigungsmaterialien unterstützt wird.

Für die Herstellung von Inlays und Onlays können verschiedene Techniken und eine Vielfalt von Materialien genutzt werden. Die Entscheidung darüber, welche Technik und welches Material zum Einsatz kommen, sollte aber von der individuellen klinischen Situation ausgehen und evidenzbasiert getroffen werden. Für ausgedehnte Kariesläsionen stark zerstörter bzw. kariöser Zähne und insbesondere bei dünnen Kavitätenwänden werden indirekte Restaurationen anstelle direkter Füllungen empfohlen, da letztere infolge der Polymerisationsschrumpfung ungünstige Spannungen in der Restzahnhartsubstanz hervorrufen können 1–7.

CAD/CAM-Komposite bieten als Materialien für Inlays und Onlays gegenüber Keramiken mehrere Vorteile, zu denen die einfache Herstellung der Restaurationen, geringere Kosten und die unkomplizierte Reparatur zählen 3.

Ein Problem bei indirekten Restaurationen besteht darin, einen Mittelweg zwischen dem Substanzerhalt und einer stabilen und geeigneten Präparationsform zu finden.

In diesem Zusammenhang erweisen sich Behandlungstechniken wie die sofortige Dentinversiegelung (Immediate Dentin Sealing, IDS), die Kavitätenoptimierung (Cavity Design Optimization, CDO) und die Verlegung zervikaler Ränder (Cervical Margin Relocation, CMR) als sehr hilfreich, um nicht unnötig Zahnhartsubstanz opfern zu müssen. So ist für das Einsetzen indirekter Restaurationen eine leichte Konvergenz der Kavitätenwände erforderlich. Sind unter sich gehende Stellen vorhanden, müsste gesunde Substanz entfernt werden, um diese Konvergenz herzustellen. Solche Unterschnitte können aber auch im Sinne der CDOTechnik ausgefüllt werden, sodass keine Substanz geopfert werden muss. Die genannten klinischen Techniken wurden ursprünglich von Dietschi und Spreafico 8,9 eingeführt und werden in mehreren Publikationen beschrieben 1–4. Der in diesem Artikel vorgestellte klinische Fall nutzt mehrere dieser Konzepte und illustriert ihre Anwendung in anspruchsvollen Situationen.

Inzwischen ist die IDS umfassend untersucht, und die Literatur zeigt mehrere Vorteile dieser Technik auf8–12. Ein Dentinadhäsiv vor der Abformung auf das frisch präparierte Dentin zu applizieren, führt unter anderem zu einer geringeren Dentinüberempfindlichkeit, einer höheren Haftung, geringerer Spaltbildung und damit einer reduzierten bakteriellen Leakage (Auslaufen)10,11. Zudem wurde gezeigt, dass eine IDS die Festigkeit der Restaurationen, insbesondere dünner okklusaler Veneers, erhöht 13.

Die CDO-Technik erfolgt mit der Applikation eines Kavitäten-Liners (in der Regel fließfähiges Komposit) direkt nach der IDS, um alle unter sich gehenden Stellen zu füllen und die Kavitätengeometrie zu optimieren1–3,8. Allgemein werden anstelle von klassischen Restaurationskompositen fließfähige Komposite mit hohem Füllstoffanteil empfohlen, da diese sich gut handhaben lassen2,3. Heute sind diese Komposite in verschiedenen Viskositäten verfügbar, sodass der Zahnarzt nach seinen persönlichen Präferenzen wählen kann. Im hier gezeigten Fall wurden zwei fließfähige Komposite mit unterschiedlicher Viskosität eingesetzt.

Bei stark zerstörten Zähnen können sich Abschnitte des Kavitätenrands subgingival befinden und dadurch die Abformung erschweren. Auch die korrekte adhäsive Befestigung, die für minimalinvasive Teilrestaurationen erforderlich ist, wird gestört. In solchen Fällen ist eine CMR hilfreich sein. Nach dem Anlegen und Anpassen der Matrize erfolgt die CMR-Technik, d. h. die Anhebung tiefer approximaler Kavitätenränder mit einem Komposit 2,3,8,9.

Im hier gezeigten Fall kombinierte der Behandlungsplan mehrere evidenzbasierte Behandlungskonzepte und -techniken 2– 5,14–16 für die Versorgung eines stark zerstörten Zahns 16 mit einem indirekten CAD/CAM-gefertigten Onlay.

Fallvorstellung

Ein 32-jähriger Patient wurde mit einem wurzelbehandelten, provisorisch versorgten Zahn 16 vorstellig. Der Parodontalstatus war insgesamt stabil und die Mundhygiene gut. Weitere Kariesläsionen fanden sich nicht. Unter dem Aspekt eines synoptischen Behandlungskonzept war deshalb keine Vorbehandlung erforderlich. Der Patient wurde über alle möglichen Therapiemöglichkeiten aufgeklärt, angefangen bei einer klassischen Vollkrone. Empfohlen wurde ihm jedoch ein minimalinvasives defektorientiertes Overlay, wofür er sich auch entschied. Nach der Entfernung der provisorischen Füllung zeigte sich, dass der distopalatinale sowie beide bukkalen Höcker stark unterminiert waren und die Wanddicke hier unter 1 mm lag. Nach Exkavation der Restkaries kam zudem der mesiale Kavitätenrand subgingival zu liegen (Abb. 1).

Abb. 1 Situation nach Entfernung der provisorischen Füllung und Kariesexkavation: tief subgingivaler mesialer Kavitätenrand.

Klinische Vorgehen

Beim ersten Termin wurde den Karies entfernt. Anschließend wurde Kofferdam angelegt und die Ligaturen, ein Matrizenband sowie ein Keil so platziert, dass der weit subgingival liegende mesiale Rand mit trockengelegt war (Abb. 2). Das gesamte exponierte Dentin wurde im Sinne einer IDS nach einer Phosphorsäureätzung (K-Etchant Syringe, Fa. Kuraray Noritake Dental, Japan) auf dem Schmelz für 30 s und auf dem Dentin für 10 s mit einem Ein-Flaschen-Universaladhäsiv (Clearfil Universal Bond Quick, Fa. Kuraray Noritake Dental) versiegelt (Abb. 3). Das Universaladhäsiv wurde entsprechend den Herstellerangaben appliziert und für 3 s in die Zahnhartsubstanz eingerieben, gefolgt von einer schonenden Lufttrocknung und Lichthärtung für 10 s (Elipar 2500, Fa. 3M, Neuss, Deutschland). Unmittelbar nach der IDS erfolgte die Anhebung des tiefen mesialen Randes auf ein supragingivales Niveau wobei ein fließfähiges Komposits (Clearfil Majesty ES Flow Low A3, Fa. Kuraray Noritake Dental) zum Einsatz kam, das sehr sorgfältig adaptiert und dann 20 s lichtgehärtet wurde (Elipar 2500, Fa. 3M). Schließlich wurde die CDO durchgeführt, um alle scharfen Ränder zu versiegeln und die Unterschnitte auszufüllen. Hierbei kam ein visköseres fließfähiges Komposit mit hohem Füllstoffanteil (Clearfil Majesty ES Flow Super Low A3, Fa. Kuraray Noritake Dental) zum Einsatz, das sich aufgrund seiner geringeren Fließfähigkeit leichter in einem Inkrement adaptieren lässt, bevor die Lichthärtung erfolgte (Abb. 4).

Im Anschluss wurde, weiterhin in absoluter Trockenlegung, die Präparation optimiert, indem alle Wände von unter 1 mm Dicke entfernt und adäquate Einschubwege für die approximalen Kästen hergestellt wurden (Abb. 5) 2. Am Ende der ersten Sitzung wurde eine Abformung genommen und der Zahn anschließend mit Ausnahme eines kleinen zentralen Areals für eine Semiadhäsion des Provisoriums mit Vaseline isoliert. Schließlich wurde der Zahn mit einem Füllungskomposit (Clearfil Majesty ES-2, Fa. Kuraray Noritake Dental) ohne vorherige Applikation eines Adhäsives provisorisch restauriert.

Abb. 2 Anlegen des Kofferdams und der Matrize, um einen freien Zugang für die CMR-Technik zu schaffen.

Abb. 3 Phosphorsäureätzung des Schmelzes (30 s) und des Dentins (10 s).

Abb. 4 CDO unter Verwendung von zwei fließfähigen Kompositen.

Abb. 5 Präparation nach Entfernung der zu dünnen, unterminierten Wände und Anhebung des mesialen Kavitätenrands. Der mesiopalatinale Höcker wurde nicht in die Präparation einbezogen.

Im Zahntechniklabor wurde die Restauration in der Software DentalCAD (Fa. Exocad, Darmstadt, Deutschland) konstruiert und aus einem neuen nanokeramikverstärkten Komposit Block (Katana Avencia Block, Fa. Kuraray Noritake Dental) gefräst (inLab MC XL, Fa. Dentsply Sirona, Bensheim, Deutschland). In der zweiten Sitzung eine Woche später erfolgte die Einprobe mit Kontrolle des Randschlusses, der internen Passung, der statischen und dynamischen Okklusion und der Ästhetik. Alle Aspekte wurden vom Zahnarzt und vom Patienten als zufriedenstellend bewertet. Nach der Hochglanzpolitur (Clearfil Twist Dia, Fa. Kuraray Noritake Dental) der Restauration, wurde die innere Oberfläche 15 s mit 50 μm Al2O3 bei einem Druck von 1 bar abgestrahlt und anschließend mit Phosphorsäuregel gereinigt.

Nach Anlegen von Kofferdam und Schutz der Nachbarzähne mit Teflonband (Abb. 6) wurden die Dentinversiegelungs- und Kompositflächen der Kavität mit 50 μm Al2O3 bei einem Druck von 0,5 bar abgestrahlt (Abb. 7) und anschließend gemeinsam mit dem Schmelz 30 s mit Phosphorsäuregel geätzt (Abb. 8).

Dann kam auf der Restauration (Abb. 9a) und auf dem Zahn (Abb. 9b) ein neues Reinigungsmittel (Katana Cleaner, Fa. Kuraray Noritake Dental) zur Anwendung, um beide Oberflächen vollständig von Säureresten und Verunreinigungen zu säubern. Zur Optimierung der Adhäsion wurde ein Universaladhäsiv (Clearfil Universal Bond Quick), das auch einen Silan-Haftvermittler enthält, auf den Zahn (Abb. 10a) und die Restauration (Abb. 10b) aufgetragen 17. Es folgte die Applikation eines dualhärtenden selbstadhäsiven Befestigungskomposits (Panavia SA Cement Universal, Fa. Kuraray Noritake Dental) auf die Restauration (Abb. 11). Diese wurde schließlich vorsichtig eingesetzt und in ihre Endposition gebracht, wo sie während der gesamten Aushärtung durch Fingerdruck fixiert blieb. Es folgten zunächst eine kurze Lichthärtung für 3 s, um die Materialüberschüsse bequem entfernen zu können, und ein abschließende 10-sekündige Lichthärtung.

Nach der Okklusionskontrolle, um sicherzustellen, dass keine weiteren Anpassungen nötig waren, wurden die Restauration und die Ränder poliert (Clearfil Twist Dia). Abbildung12 zeigt die Restauration in situ, während Tabelle 1 einen Überblick über die verwendeten Materialien bietet.

Abb. 6 Absolute Trockenlegung und Schutz der Nachbarzähne.

Abb. 7 Abstrahlen der IDS- und Kompositflächen mit 50 μm Al2O3 bei 0,5 bar.

Abb. 8 Phosphorsäureätzung des Schmelzes und Komposits für 30 s.

Abb. 9 Reinigung und Entfernung aller Verunreinigungen von der Restauration (a) und vom Zahn (b).

Abb. 10 Auftragen des silanhaltigen Universaladhäsivs auf den Zahn (a) und die Restauration (b).

Abb. 11 Auftragen eines dualhärtenden selbstadhäsiven Befestigungskomposits auf die Restauration.

Abb. 12 Die definitive Restauration in situ.

Diskussion

Im hier gezeigten Fall wurde eine defektorientierte Kavitätenform angestrebt, die sich nach der entfernten kariösen Substanz richtete. Zudem wurden Anpassungen vorgenommen, um die minimale Wanddicke einzuhalten, die zur Sicherstellung einer ausreichenden Festigkeit desZahns empfohlen wird, und mögliche irreparable Frakturen mit einer Ausdehnung über die Schmelzzementgrenze hinaus vermeiden kann. Daher wurden alle unterminierten Höcker mit weniger als 1 mm Wandstärke entfernt2. Der mesiopalatinale Höcker wies trotz Unterminierung noch eine Wandstärke von mindestens 1 bis 1,5 mm auf und wurde deshalb erhalten und mit Komposit verstärkt. Damit wurde eine günstigere Verteilung der Kaukräfte mit besserem Schutz der Restsubstanz erreicht 2. Eine zusätzliche makroretentive Kavitätenform war nicht erforderlich: Es ist hinreichend belegt, dass eine korrekte Adhäsivtechnik genügt 1,2,4,18,19. Die Entscheidung, approximale Kästen anzulegen, fiel aufgrund der Größe der Kavität nach der Kariesexkavation und Entfernung der zu dünnen Wände, da sich distal eine Ausdehnung bis in den approximalen Kontaktbereich ergeben hatte. Deshalb wurde der distale Kavitätenrand auf ein besser zugängliches Niveau unterhalb des Approximalkontaktes verlegt und so die Hygienefähigkeit des zur Plaqueretention neigenden Restaurationsrandes verbessert. Um dennoch nicht unnötig gesunde Zahnhartsubstanz zu opfern, wurde statt einer komplett zervikalen Präparation ein approximaler Kasten präpariert.

Ein entscheidender Einflussfaktor bei der Wahl des Materials für Teilrestaurationen wie Inlays, Onlays und Overlays ist der okklusale Kontext. Bei der Versorgung ausgedehnter Kavitäten, insbesondere an stark belasteten wurzelbehandelten Seitenzähnen sind die okklusalen Kräfte und deren ungünstige Auswirkungen zu beachten. Komposit-basierte Materialien bieten hier eine gewisse Spannungsabsorption und lassen sich nötigenfalls leicht reparieren2,20,21. Gleichzeitig weisen solche Materialien für diese Restaurationstypen günstige mechanische Eigenschaften auf 4,20,22.

Mithilfe der CDO-Technik lässt sich die Zahnstruktur unter Schonung der Hartsubstanz stabilisieren 1–3,8. Um indirekte Restaurationen wie Inlays oder Onlays einsetzen zu können, sind Kavitätenformen mit konvergenten oder wenigstens parallelen Wänden erforderlich. Sind Unterschnitte vorhanden, müsste Zahnhartsubstanz entfernt werden, um eine solche Kavitätengeometrie herzustellen. Dies lässt sich durch die CDO-Technik vermeiden.

Aufgrund des tief subgingivalen mesialen Kavitätenrands war nur ein sehr dünner Schmelzstreifen für eine „saubere“ selektive Schmelzätzung ohne versehentliche Applikation von Ätzgel auf das Dentin verfügbar. Deshalb wurde der Schmelz nur 10 s geätzt, um eine Überätzung des Dentins zu vermeiden, was auch der Grund für die Wahl eines Universaladhäsivs war.

Für den Erfolg der CMR-Technik entscheidend ist die Positionierung und Adaptation des Matrizenbandes, sodass eine gute Abdichtung erreicht und zugleich ein überhängender Rand vermieden wird. Daher wurde das Matrizenband vorgeformt, um eine perfekte Adaptation an die Oberfläche des Zahns zu erreichen. Es wird empfohlen, für die CMR nicht mehr als 1 bis 1,5 mm fließfähiges Komposit zu verwenden, weshalb hierzu ein fließfähiges Komposit mit normaler Viskosität benutzt wurde2. Nach der CMR wurde die CDO mit einem anderen fließfähigen Komposit mit höherer Viskosität durchgeführt, mit dem unregelmäßige und unter sich gehende Stellen ausgefüllt wurden. Die Wahl der Fließfähigkeit des eingesetzten Komposits hängt von den persönlichen Präferenzen des Behandlers ab. So stammen beide in diesem Fall verwendeten Materialien vom selben Hersteller, weisen die gleiche Zusammensetzung auf und unterscheiden sich lediglich in geringem Maße beim Gewichtsanteil der Füllstoffe und damit dem Grad der Viskosität. Dem Hersteller zufolge ist das Auftragen von zwei Schichten mit verschiedenen Viskositäten vergleichbar mit der klassischen Komposit-Schichttechnik.

Für die CMR- und die CDO-Technik können sowohl fließfähige als auch klassische stopfbare Komposite verwendet werden. Ein Nachteil der konventionellen Komposite ist, dass nach der Applikation zusätzlich finiert werden muss. Muss nach einer IDS und CDO zu umfangreich nachpräpariert und finiert werden, besteht die Gefahr einer erneuten Dentinexposition 2. Nach Meinung des Autors ist die Verwendung eines fließfähigen Komposites mit hohem Füllstoffanteil und geringer Fließfähigkeit hier eine sinnvolle Alternative. Deshalb wurde im gezeigten Fall ein solches Material verwendet. Ein weiterer Vorteil fließfähiger Komposite ist die gute Handhabung und Adaptierbarkeit, insbesondere in Unterschnitten und schlecht zugänglichen Stellen 3.

Da für die CDO-Technik nur eine geringe Kompositdicke benötigt wird, muss nicht zwingend ein Bulk-Fill-Komposit verwendet werden, das in dieser Indikation keinen Vorteil gegenüber einem restaurativen Komposit bietet 1–4. Die Durchführung einer adhäsiven Aufbaufüllung kann als alternative Technik erwogen werden. Da die CDO nicht den Aufbau des Zahns, sondern das Ausblocken von Unterschnitten und Nivellieren des Kavitätenbodens zum Ziel hat, wurde hier, wie in der Literatur vorgeschlagen, ein restauratives Komposit verwendet 1–4. Während die meisten Hersteller von Kunststoffmaterialien für die adhäsive Befestigung den Einsatz von Silanmonomeren empfehlen, wurde gezeigt, dass auch methacrycentagelathaltige Adhäsive die Verbundfestigkeit mit diesen Materialien verbessern17,23. Daher wurde in Verbindung mit dem selbstadhäsiven Komposit ein Universaladhäsiv verwendet, das Silan, Methacryloyloxydecyldihydrogenphosphat (MDP) und Methacrylate enthält.

Um eine saubere Oberfläche herzustellen und Verunreinigungen mit ungünstigen Folgen für die Verbundfestigkeit auszuschließen23,24, kam außerdem ein MDP-Salze enthaltender Universalreiniger zum Einsatz. Dem Hersteller zufolge kann der Reiniger chemisch an Proteine (z. B. aus dem Speichel oder dem Blut) binden, und sowohl intraoral (auf dem Zahn) als auch extraoral (auf der Restauration) eingesetzt werden. Idealerweise wird nach der Einprobe und direkt vor der Verklebung abgestrahlt, um die Oberfläche von allen Kontaminationen zu säubern, die sich während der Einprobe darauf abgelagert haben. Ist dies nicht möglich, weil bspw. in der Praxis kein Pulverstrahlgerät zur Verfügung steht, kann eine nach der Einprobe applizierte Reinigungslösung die Verbundfestigkeit mit dem Restaurationsmaterial verbessern 25.

Im gezeigten Fall wurde ein selbstätzendes, selbstadhäsives Befestigungskomposit für die Verklebung benutzt. Zusätzlich wurde vor dem Kleben eine Phosphorsäureätzung vorgenommen, um die Schmelzadhäsion zu verbessern 26 und nach dem Abstrahlen der IDS- und Kompositflächen verbliebene Al2O3-Partikel zu entfernen. Da die IDS bereits in der ersten Sitzung erfolgt war, lag zum Zeitpunkt der Verklebung kein exponiertes Dentin mehr vor und bestand folglich keine Gefahr einer Überätzung des Dentins durch die kombinierte Verwendung von Phosphorsäure und selbstätzendem Befestigungskomposit.

Schlussfolgerung und klinische Bedeutung

Stark zerstörte Zähne mit ausgedehnten Läsionen stellen den Zahnarzt vor die Herausforderung, wertvolle Zahnhartsubstanz zu erhalten und eine adäquate Abformung und adhäsive Befestigung sicherzustellen. Dank Fortschritten auf dem Gebiet der Adhäsivtechnik und -materialien sowie Techniken wie CMR und CDO lassen sich minimalinvasive, defektorientierte Restaurationen entweder chairside in einer Sitzung oder auch im klassischen Vorgehen realisieren. Alle in diesem Fallbericht beschriebenen Ansätze sind evidenzbasiert. Allerdings kann sich die Kombination der einzelnen Techniken und Materialien sich von Fall zu Fall in Abhängigkeit von der klinischen Situation und den Präferenzen des Behandlers unterscheiden.

Tabelle 1 Übersicht über die verwendeten Materialien und ihre Hauptbestandteile

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